文昌文城林日全自建房“9·18”一般高处坠落事故调查报告

2023年9月18日上午10时许，文城镇清澜高隆湾沃德本生度假酒店后面林日全自建房施工现场发生一起高处坠落事故，造成一名工人死亡，直接经济损失约为159.56万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《海南经济特区安全生产条例》等有关法律法规规定，文昌市人民政府成立由市应急局、市公安局、市住建局、市总工会、市综合行政执法局、文城镇政府等单位组成的文昌文城林日全自建房“9·18”一般高处坠落事故（以下简称：事故调查组）开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院、市监察委参加了事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定事故性质，提出了事故防范措施。

经调查认定，文昌文城林日全自建房“9·18”一般高处坠落事故是一起因自建房未办理施工许可证，个人违规承揽工程，工地未加装防坠网，工人曾富平施工作业时未系安全带，失足从三楼坠落至一楼地面，导致人员死亡的非生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）自建房基本情况

1.建设单位（个人）：林日全（LIM KENG SUAN）、陈秋玲（TAN SIEM LENG TARA）；

2.建设项目名称：林日全（LIM KENG SUAN）、陈秋玲（TAN SIEM LENG TARA）住宅楼；

3.建设位置：文昌市文城镇清澜高隆湾；

4.取证情况：持有原文昌市行政审批局于2023年1月9日颁发的《建设工程规划许可证》（建字第469005202330020号）；项目出事故时（2023年9月18日）未取得《建筑工程施工许可证》。

5.建设规模：2162.59平方米（6层）。

（二）事故相关单位（个人）情况

1.汤林伟:合作建房单位（个人），汤林伟与2022年12月5日与林日全签订《合作建房合同》。合同约定：汤林伟作为合作建房方，汤林伟负责2栋房屋的全部建设，建成后汤林伟分得其中一套房屋；

2.谢启：总包单位（个人），2023年5月3日汤林伟与谢启签订《建设工程施工合同》。合同约定：谢启包工包料、毛坯房交付，每平方米价格1400元。总价为3027626元；

3.符之芪：分包单位（个人），2023年7月20日谢启与符之芪签订《建设工程施工承包合同》，合同约定：自建房主体全部工程承包给符之芪，符之芪包工不包料，价格每平方米410元×实际建筑面积。

4.陈永祥：木工班组长，2023年7月10日符之芪与陈永祥签订《工程劳务承包合同》，合同约定：自建房木工施工承包给陈永祥，陈永祥包工不包料，价格每平方米80元×实际建筑面积。

（二）事故发生经过

2023年7月，陈永祥雇佣曾富平等6、7人到文昌市文城镇清澜高隆湾林日全自建房工地做木工，工作内容是在楼房主体建模。

9月18日上午6时许，曾富平与工友到林日全自建房工地三楼干活，曾富平在三楼升降机附近工作。上午10时许，曾富平不慎失足从三楼坠落至一楼升降机附近。旁边干活的一些工友们听到一声巨响，马上围到曾富平坠落点。工友们见到曾富平头部、手部流了很多血，工友们就一边帮曾富平止血，一边拨打120。约8分钟后120急救车到达现场，将曾富平送往文昌市人民医院抢救。当天下午6点52分，医院宣布曾富平抢救无效死亡。

2023年9月23日，谢启、符之芪与死者曾富平家属达成赔偿协议并向死者曾富平家属支付赔偿金159.56万元人民币，事故善后赔偿工作已妥善处理。

（三）人员伤亡情况

本次事故共造成1人死亡。

死者情况：曾富平，男，汉族，1979年9月2日出生，身份证号码：51052119790902****，户家庭住址：四川省泸州市龙马潭区，生前系文昌市文城镇清澜林日全自建房木工工人。

二、事故应急处置情况

事故接报后，文昌市人民政府立即组织应急、公安、卫健等部门及文城镇镇政府开展应急处置工作。各部门和属地镇政府通力协作、密切配合、应急响应及时、救援行动迅速、善后处理平稳有序。

三、事故直接原因

（一）直接原因：

事故直接原因是：工地未加装防坠网，工人曾富平施工作业时未系安全带，失足从三楼坠落至一楼地面，导致人员死亡。

（二）原因分析：

1.施工工地未按要求加装防坠网。

2.工人曾富平临边施工作业时未系安全带。

3.作业工人安全生产教育和培训不到位，安全意识淡薄。

四、相关单位存在的主要问题

（一）相关人员：

汤林伟。作为合作建房单位（个人）未全面履行安全生产主体责任，将工程发包给不具有相应资质条件的承包单位，对林日全自建房施工工程未办理施工许可证。

谢启。作为总包单位（个人），在不具有相应资质条件的情况下违规承揽工程。

符之芪。分包单位（个人），未安装防坠网等防坠设施，未提供安全带等劳动防护用品。

陈永祥。木工班组长（个人），对工人安全生产教育培训不到位，导致工人安全意识淡薄。

（二）相关部门：

文昌市住建局。履行行业安全监管职责不力，对该自建房无证施工行为失察。

（三）地方政府：

文城镇政府。对辖区自建房安全管理不到位，未及时检查出该自建房无证施工行为。

五、对相关人员处理建议

1.汤林伟，男，群众，51岁，将工程发包给不具有相应资质条件的承包单位，对林日全自建房施工工程未办理施工许可证，违反了《中华人民共和国建筑法》第七条、第六十五条、《建筑工程施工许可管理办法》之规定，导致事故发生，对本起事故负有主要责任。建议文昌市综合行政执法局立案查处。

2.谢启，男，群众，53岁，在不具有相应资质条件的情况下违规承揽工程，违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条之规定，导致事故发生，对本起事故负有主要责任。建议文昌市综合行政执法局立案查处。

3.符之芪，男，群众，49岁，在不具有相应资质条件的情况下违规承揽工程，违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条之规定，导致事故发生，对本起事故负有主要责任。建议文昌市综合行政执法局立案查处。

六、事故防范和整改措施

（一）各镇政府,各农(林)场，各有关部门，特别是文城镇政府、文昌市住建局要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示和重要论述精神，始终坚持安全第一、预防为主，牢固树立安全发展理念。

（二）文城镇政府、文昌市住建局、市综合行政执法局要深刻吸取事故教训，要加强巡查、严格督促各施工单位落实安全生产主体责任，严厉打击无证施工行为，深入开展隐患排查治理，配齐安全设施和设备，加强从业人员安全生产教育和培训，防止类似事故再次发生。

                        文昌文城林日全自建房“9·18”一般高处坠落事故调查组　

                2023年12月18日